Errore medico alla Sant'Anna, ecco cosa accadde in sala operatoria. Il chirurgo non effettuò il 'time out' e non ascoltò chi tentò di avvertirlo

LUGANO - Il dottor Alberto Spinelli, ex primario di ginecologia all’Ospedale di Mendrisio, ha scritto nel suo “j’accuse” (leggi qui) sull’errore medico avvenuto un anno fa alla Clinica Sant’Anna: “Fonte ben informata mi dice che all’inizio dell’intervento qualcuno avvertì l’operatore dell’errore che stava commettendo. Ciò malgrado l’intervento continuò in modo scellerato con il risultato ben noto. La stessa persona denunciò il fatto alla direzione che… non fece nulla”.

Anche a liberatv risulta, da fonti forse diverse da quelle di Spinelli, che la mattina dell’8 luglio 2014, qualcuno lanciò un allarme. Tipo: “Dottore, ma cosa sta facendo? A questa paziente bisogna togliere solo un nodulo al seno, e non effettuare una mastectomia bilaterale”.

Ma il dottor Piercarlo Rey andò avanti, tranquillizzando tutti e dicendo che il programma era cambiato, convinto di stare operando un’altra persona.

In effetti la sera prima c’era stato un cambiamento di programma, relativo però a un’altra paziente, la cui operazione era prevista sempre quella mattina. Insomma, ci fu uno scambio di pazienti, ma la domanda è: perché?

Per diversi motivi: intanto il medico non ha controllato de visu l’identità della donna. Alla sua entrata in sala operatoria – quella mattina erano previsti diversi interventi su tre sale -, la paziente era già stata sottoposta all’anestesia e aveva il volto parzialmente coperto. Ma la copertura del paziente dovrebbe avvenire alla presenza del chirurgo o di un suo stretto collaboratore, anche per consentirgli di definire esattamente il campo operatorio da lasciare scoperto.

Un altro elemento che ha indotto l’errore è il fatto che, sembra su richiesta dello stesso Rey, la paziente sia stata lasciata con entrambi i seni scoperti (il campo di intervento non era dunque stato delimitato a uno solo, quello affetto da fibroadenoma).

Ma la negligenza principale commessa quella mattina dal medico, a quanto risulta a liberatv, fu il rifiuto di effettuare il “time out”, vale a dire il protocollo di controllo che dovrebbe avvenire prima di ogni intervento (ma che purtroppo alcuni chirurghi non usano fare ritenendolo uno spreco di tempo). Cosa che avrebbe consentito di evitare il grave errore che ha portato all’asportazione di entrambi i seni. Altra leggerezza: il dottor Rey non ha controllato il piano delle sale operatorie.

In seguito, come detto, il medico non si è fermato di fronte a chi lo aveva messo  in guardia nel corso dell’intervento in quanto era convinto che sotto i ferri ci fosse un’altra donna, che effettivamente doveva subire la mastectomia.

Si può quindi concludere che la procedura di preparazione e di identificazione della paziente fino al suo arrivo in sala operatoria è stata corretta: il cartellino e il braccialetto associati alla donna corrispondevano infatti alla sua identità e alla sua patologia.

Ma quando il medico, alla fine dell’operazione, si è reso conto che aveva operato la paziente sbagliata era ormai troppo tardi. Quel che è accaduto dopo lo sappiamo: nessuna autodenuncia, il tentativo di occultare la verità, e un grave ritardo (cinque mesi) nella comunicazione alla paziente di quanto era accaduto.

emmebi